Zvw Regeling zorgverzekering Hulpmiddelenzorg

Regeling/Besluit Regeling zorgverzekering
 
Referentie Staatsblad; Brieven Minister van VWS aan Tweede Kamer
  
Laatste versie 1 januari 2013
 
Beschrijving

In de Regeling Zorgverzekering is bij Ministerieel besluit vastgelegd welke hulpmiddelen binnen de aanspraak van het Basispakket van de Zorgverzekeringswet vallen. 

Wettelijk kader Zorgverzekeringswet en Besluit Zorgverzekering

  • In de Zorgverzekeringswet is vastgelegd op welke zorg de verzekerde recht heeft, zonder daarbij aan te geven wie de desbetreffende zorg moet verlenen (een functiegerichte omschrijving van de rechten en aanspraken in plaats van een voorzieningengerichte omschrijving);
  • De aanspraken en rechten op hulpmiddelen zijn - van in het verleden aanbodgericht - naar vraaggericht en functiegericht geformuleerd en voorzien van een globalere omschrijving met als aangrijpingspunt de te corrigeren aandoening/handicap;
  • In artikel 2.1, tweede lid van het Besluit Zorgverzekering (Bzv) is bepaald dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg;
  • In artikel 2.1. derde lid van dit besluit is bepaald dat een verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen;
  • In artikel 2.9, eerste lid, is geregeld dat de hulpmiddelenzorg die bij ministeriële regeling is aangewezen, ten alle tijde functionerende adequate oplossing voor zijn/haar probleem (hulpmiddelen en verbandmiddelen) omvat;
  • In artikel 2.9. tweede lid is verder bepaald dat de kosten van normaal gebruik van hulpmiddelen voor rekening van de verzekerde komen, tenzij bij ministeriële regeling anders is bepaald (wordt onderstaand toegelicht per verstrekking);
  • In de toelichting bij de Regeling Zorgverzekeringen is aangegeven dat: "om te komen tot een transparante invulling is het aan de Zorgverzekeraars om de uiteindelijk te verstrekken hulpmiddelenzorg het eindresultaat te laten zijn van een geprotocolleerde vertaling van een diagnose en indicatie in concrete voorzieningen". In deze protocollen zal worden aangeduid welke expertise benodigd is en wat de weg is van probleem naar oplossing

Klik hier voor achtergrond en chronologische ontwikkelingen van Hulpmiddelenzorg in de Zorgverzekeringswet. 
 

Doelgroep Basisverzekering voor alle Nederlandse ingezetenen.
 
Inhoud verstrekking De aanspraak op hulpmiddelen en verbandmiddelen omvat de verschaffing op basis van zorginhoudelijke criteria (artikel 14 van de Zorgverzekeringswet) van een functionerend hulpmiddel of verbandmiddel (art 2.9 van Besluit zorgverzekering) met inbegrip van gebruikerstraining bij stoornissen of vervanging van:
 
Verstrekkingsvorm In de individuele polis is vastgelegd of middelen in eigendom dan wel in bruikleen worden verstrekt. Een hulpmiddel in bruikleen wordt aangeschaft bij een leverancier waarmee de zorgverzekeraar een leverovereenkomst heeft. Bruikleen heeft als kenmerk dat de zorgverzekeraar een hulpmiddel kan terugvorderen indien een verzekerde er geen gebruik (meer) van maakt. 
De verschaffing in bruikleen omvat tevens de vergoeding van de kosten van vervoer van het middel naar en van de woning van de verzekerde, van het regelmatig onderhoud ervan, alsmede de voor het gebruik, ontsmetting en reiniging van de apparatuur benodigde chemicaliën (artikel 2.7). 

Vanaf 1 mei 2005 is hulpmiddelenzorg in natura of als restitutie mogelijk, afhankelijk van wat in de individuele polis tussen verzekerde en verzekeraar daarover is vastgelegd. 
Zie hiervoor verstrekking van hulpmiddelen uit zorgverzekeringswet in natura of vergoeding van de kosten (restitutie).
 
Eigen bijdrage Bij ministeriele regeling kan bepaald worden dat de verzekerde voor een hulpmiddel een eigen bijdrage betaalt ter grootte van:
 
  • het verschil tussen de aanschaffingskosten en het bij dat hulpmiddel vermelde bedrag; dat kan verschillen naar de groep van verzekerden, waartoe de verzekerde behoort, zoals de leeftijd; met leeftijd wordt dan bedoeld de leeftijd van verzekerde op het moment waarop hij zich wendt tot de aanbieder van het hulpmiddel (artikel 2.7)
  • een daarbij vermeld bedrag wegens besparing van kosten.

Indien een dergelijke eigen bijdrage vanwege deze ministeriele regeling aan de orde is, staat deze vermeldt bij de informatie over de afzonderlijke verstrekkingen.
 
Het hulpmiddel moet gebruiksklaar verstrekt worden, dus het moet werken en de verzekerde moet weten hoe hij er mee moet omgaan, inclusief eerste batterijen, oplaadapparatuur, training en instructie. 
  

Criteria De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht en de verzekerde heeft recht op de prestaties, bestaande uit:
 
  • de zorg of overige prestaties waaraan hij behoefte heeft, of
  • vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede , desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

De inhoud en omvang van de hulpmiddelenzorg wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en - bij ontbreken van een zodanige maatstaf - door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en dienstverlening.

De verzekerde heeft op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

Een hulpmiddel - verstrekt in het kader van de verzekerde hulpmiddelenzorg - moet goed functioneren en bij de beperking van de verzekerde passen (dus adequaat zijn). Hulpmiddelen moeten individueel gericht en voor langdurig gebruik noodzakelijk zijn. 
   

Procedure In lijn met het streven om ook in de zorgsector de administratieve lasten terug te dringen, is met ingang van 1 januari 2002 niet langer sprake van een centraal geregelde toestemmingsverplichting. Verzekeraars kunnen in hun reglementen aangeven waanneer voorafgaande toestemming en een toelichting van een arts dan wel specialist doelmatig en gewenst is. 
Dit geldt voor het tot gelding brengen van de aanspraak op de verschaffing in eigendom of bruikleen, wijziging of herstel van het in eigendom of in bruikleen verstrekte hulpmiddel. 
Kijk dus goed naar wat hierover in de polis vermeld staat.
 
Initiator Verzekerde, daartoe eventueel gesteund door (hulpmiddelen)zorgverlener. 
 
Onderhoud en reparatie Mocht een hulpmiddel niet meer goed of onvoldoende functioneren, dan is er geen sprake meer van een adequaat functionerend hulpmiddel en dient dit hulpmiddel in voorkomende gevallen hersteld of vervangen te worden. Ook kan een reservehulpmiddel aangewezen zijn.
De keuze tot vervanging dan wel reparatie van een hulpmiddel is afhankelijk van de doelmatigheidsafweging van de zorgverzekeraar. In sommige gevallen zal het voordeliger zijn een hulpmiddel te laten repareren, in andere gevallen juist weer niet. 

De kosten van normaal gebruik van hulpmiddelen komen, tenzij bij de afzonderlijke vertsrekkingen anders vermeld, voor rekening van de verzekerde. Onder kosten van normaal gebruik wordt onder meer verstaan de kosten van energiegebruik, batterijen, oplaadapparatuur en kleine onderdelen die moeten worden vervangen om het hulpmiddel in goede staat te houden. Reparatiekosten zijn over het algemeen voor rekening van de verzekeraar.
 

Vervanging Toestemming voor vervanging van een eerder verstrekt hulpmiddel, wordt verleend indien de verzekerde niet beschikt over een functionerend hulpmiddel en vervangen doelmatig is ter beoordeling van de zorgverzekeraar ten opzichte van repareren of wijzigen. 

In de individuele zorgpolis kunnen aanvullende voorwaarden opgenomen zijn vanuit doelmatigheidsoverwegingen om tot vervanging over te gaan.  
 
Bij vervanging in relatie tot overgang van verzekering bestaat een apart protocol van ZN Overgang hulpmiddelen bij wisselen van verzekeraar.
 

Verwijsadres http://www.cvz.nl/